O prontuário é, ao mesmo tempo, ferramenta clínica, documento jurídico e produto regulatório. A Resolução CFN nº 594, de 17 de dezembro de 2017, é a referência normativa principal — somada à LGPD e ao código de ética. Esse guia consolida o que você precisa registrar, como guardar, por quanto tempo, e o que fazer quando o paciente, outro profissional ou a fiscalização pede acesso.
Por que o prontuário é o documento mais importante do consultório
Em três frentes:
- Clínica — sustenta a continuidade do cuidado, evita esquecer histórico, embasa decisão terapêutica.
- Jurídica — em caso de processo civil ou ético, o prontuário é a prova primária da conduta. Ausência de registro é ausência de defesa.
- Regulatória — fiscalização do CRN avalia a qualidade dos registros como indicador da prática profissional.
Conteúdo mínimo obrigatório
A 594/2017 lista os elementos que devem estar presentes:
- Identificação do paciente — nome completo, data de nascimento, sexo, identidade de gênero, contato, documento, endereço
- Identificação do profissional — nome, CRN, área de atuação
- Data e hora de cada registro
- Anamnese alimentar e clínica — histórico, queixas, hábitos, intolerâncias, alergias, medicamentos em uso, antecedentes familiares
- Antropometria e/ou avaliação de composição corporal — quando realizada
- Exames analisados — quando aplicável, com data e referência
- Diagnóstico nutricional
- Conduta e prescrição dietética — com cópia do plano alimentar prescrito
- Indicação de suplementos — composição, dose, justificativa (CFN 656/2020)
- Encaminhamentos a outros profissionais
- Orientações fornecidas
- Reavaliação e evolução
- Intercorrências
- TCLE — Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado
Prontuário físico × eletrônico
Os dois formatos são válidos, desde que atendam aos princípios de integridade, confidencialidade e disponibilidade.
| Aspecto | Físico | Eletrônico |
|---|---|---|
| Custo de espaço | Alto (arquivo físico) | Baixo (cloud) |
| Backup | Cópia física, fragmentação no descarte | Backup automático, criptografado |
| Risco de perda/incêndio | Alto sem cópia | Baixo se backup off-site |
| Integridade | Rasura visível | Log de auditoria detalhado |
| Compartilhamento seguro | Difícil | Nativo (com criptografia) |
| Atendimento de direitos LGPD | Manual | Automatizado |
| Acesso por perfil | Não controlável | Controlável |
Boa prática para o eletrônico:
- Servidores no Brasil (preferencial)
- Criptografia em trânsito (TLS 1.3) e em repouso (AES-256)
- MFA no login
- Logout automático após inatividade
- Log de auditoria completo (quem viu, quando, o quê)
- Capacidade de exportar prontuário em PDF a pedido do paciente
- Retenção segregada: prontuário ativo × arquivado × descartado
Guarda: prazo de 20 anos
O prazo mínimo é 20 anos a partir do último registro. O critério é o "último registro", não a primeira consulta — então paciente que retorna anos depois "renova" o relógio.
Padrões úteis:
- Mantenha um controle automatizado de quando cada prontuário pode ser descartado
- Documente o descarte (data, responsável, método)
- Em mudança de software, garanta migração íntegra dos arquivos
- Em encerramento de atividade, oriente o destino dos prontuários (transferência a outro nutri RT, custódia em arquivo, ou comunicação ao paciente)
Sigilo, acesso e exceções
O sigilo é princípio basilar. Quem pode acessar o prontuário:
- O próprio paciente
- O nutricionista responsável e equipe autorizada
- Representante legal (em casos de incapacidade civil)
- Outro profissional, com autorização do paciente ou em encaminhamento clínico
- Autoridade competente, mediante ordem judicial
Não pode acessar: cônjuge sem autorização, empregador, plano de saúde fora dos limites contratuais, pesquisador sem aprovação ética e consentimento, terceiro qualquer.
Quando o paciente pede cópia
Você tem até 15 dias (LGPD, art. 19) para responder. Boas práticas:
- Confirme identidade do solicitante (não basta pedido por DM no Insta)
- Entregue em formato legível (PDF é o padrão)
- Inclua todas as anotações clínicas, planos prescritos, orientações
- Não censure conteúdo sob alegação de "complexidade técnica" — paciente tem direito a tudo
- Registre a entrega em log (quem pediu, quando, o que foi entregue)
Compartilhamento entre profissionais
Caso comum: paciente é encaminhado pra outro especialista que pede prontuário. Princípios:
- Limite o conteúdo ao recorte mínimo necessário (princípio da minimização da LGPD)
- Use canal autenticado (não e-mail comum sem criptografia)
- Anote no próprio prontuário a transferência (para quem, quando, o quê)
- Se possível, peça consentimento documentado do paciente
Descarte ao final do prazo
- Físico: fragmentação ou trituração com supervisão. Não jogar fora inteiro.
- Eletrônico: exclusão lógica + sobrescrita do meio (ou descarte controlado da mídia, em caso de hardware dedicado).
- Documente: data, responsável, escopo (qual paciente, qual período).
- Comunicação ao titular não é obrigatória após o prazo, mas é boa prática.
Modelo de estrutura prática
Sugestão de seções para um prontuário enxuto e auditável:
- Cabeçalho — paciente + profissional + datas-chave
- Anamnese inicial — completa, datada, com TCLE assinado
- Avaliação antropométrica/composição corporal — tabela cronológica
- Exames — anexos referenciados, com data
- Diagnóstico nutricional — atualizado a cada reavaliação
- Plano alimentar — versão atual + histórico de versões
- Suplementação — composição, dose, justificativa
- Evolução — uma entrada por consulta, datada e assinada
- Encaminhamentos
- Comunicação relevante — apenas troca clínica via canal autenticado
Software clínico (como o DietSystem) já aplica esse modelo nativamente — com TCLE digital, log de auditoria, exportação automática em PDF a pedido do paciente, e migração segura entre versões. Reduz o risco de descumprimento sem precisar manter pasta física.
5 erros comuns que geram processo
- Anotação ausente em consulta complexa — quando o caso piora, sem registro não há defesa
- Compartilhamento por e-mail sem criptografia — viola LGPD e código de ética
- Rasura sem identificação — invalida o registro
- Descarte antes dos 20 anos — infração disciplinar e civil
- Negar cópia ao paciente — viola LGPD e gera multa ANPD + processo no CRN
Recapitulando
- Norma central: Resolução CFN 594/2017
- Guarda mínima: 20 anos do último registro
- Físico ou eletrônico — ambos válidos com requisitos de integridade e segurança
- Conteúdo mínimo inclui anamnese, diagnóstico, conduta, plano, evolução, TCLE
- Paciente tem direito a cópia em até 15 dias (LGPD)
- Compartilhamento exige base legal e canal seguro
- Descarte documentado ao final do prazo
Próximas leituras: LGPD para nutricionista, novo Código de Ética CFN 856/2026 e atribuições do nutricionista pela CFN 600/2018.