Anamnese é a etapa que separa a consulta nutricional de um "plano genérico". Ela transforma queixa difusa em diagnóstico nutricional defensável e prescrição individualizada. Esse guia organiza o que perguntar, como perguntar e como registrar.
Por que a anamnese é o coração do consultório
Três motivos:
- Clínico: sustenta o diagnóstico e a prescrição
- Relacional: é o momento de criar vínculo e adesão (escuta ativa > tagarelice técnica)
- Jurídico-regulatório: a Resolução CFN 600/2018 a inclui como obrigatória; a CFN 594/2017 exige registro
Estrutura em 10 blocos
- Identificação
- Queixa principal e expectativa
- Histórico clínico atual e pregresso
- Antecedentes familiares
- Medicações e suplementos em uso
- Avaliação alimentar (R24h, FFQ, registro alimentar)
- Hábito intestinal e hidratação
- Sono, estresse, saúde mental
- Atividade física
- Histórico de dietas e contexto sócio-cultural
1. Identificação e dados de contato
- Nome completo
- Data de nascimento e idade
- Sexo biológico, identidade e expressão de gênero
- Contato (e-mail, telefone, endereço)
- Estado civil e composição familiar relevante
- Profissão e rotina de trabalho
- Como conheceu o consultório (origem do paciente)
2. Queixa principal e expectativa
Pergunte aberto e deixe falar. Exemplos:
- "O que te trouxe aqui hoje?"
- "O que você espera alcançar nas próximas 12 semanas?"
- "Como você se sente em relação à sua alimentação atual?"
- "O que já tentou antes? O que funcionou e o que não funcionou?"
Registre literalmente a fala do paciente — vai te ajudar em revisões.
3. Histórico clínico, medicações e antecedentes
Histórico atual
- Comorbidades (DM, HAS, dislipidemia, doenças tireoidianas, renais, hepáticas, gastrointestinais)
- Sintomas digestivos (refluxo, distensão, flatulência, dor)
- Cirurgias (especialmente bariátricas e digestivas)
- Alergias e intolerâncias alimentares confirmadas
Medicações e suplementos
- Nome, dose, frequência, há quanto tempo
- Atenção a interações com nutrientes (anticoagulantes × vit. K; metformina × B12; PPI × Ca, Mg, B12; estatinas × CoQ10)
- Suplementos auto-prescritos
Antecedentes familiares
- DM, HAS, doença cardiovascular precoce, neoplasia, dislipidemia
- Obesidade familiar
- Doença celíaca, intolerância à lactose
4. Avaliação alimentar (R24h × FFQ × registro alimentar)
Três métodos clássicos, escolhidos conforme objetivo:
| Método | Quando usar | Limitação |
|---|---|---|
| Recordatório 24h (R24h) | Padrão para primeira consulta — fácil aplicação | Memória recente, não captura variabilidade |
| Frequência alimentar (FFQ) | Padrões habituais, estudos epidemiológicos | Subjetivo, viés de auto-relato |
| Registro alimentar (3–7 dias) | Acompanhamento e quantificação precisa | Adesão variável, modifica comportamento |
Detalhes do R24h: ver guia específico em recordatório 24h.
5. Estilo de vida
Hábito intestinal e hidratação
- Frequência evacuações, escala de Bristol
- Volume de água ingerido por dia
- Bebidas com cafeína e alcoólicas (frequência e quantidade)
Sono
- Horas de sono
- Qualidade percebida
- Apneia, ronco, sonolência diurna
Estresse e saúde mental
- Nível de estresse percebido
- Sintomas ansiosos/depressivos relevantes
- Acompanhamento psicológico/psiquiátrico
- Triagem para transtornos alimentares (SCOFF)
Atividade física
- Modalidade, frequência, duração, intensidade
- Histórico de prática
- Acompanhamento profissional (educador físico)
- Lesões e limitações
6. Histórico de dietas e adesão
- Quais dietas já tentou (low-carb, mediterrânea, jejum, restritivas)
- Por quanto tempo aderiu
- Resultado percebido
- Por que parou
- Padrões de auto-sabotagem identificados
7. Contexto sócio-cultural e religioso
- Quem cozinha em casa
- Orçamento alimentar (sem julgamento — adapta a prescrição)
- Restrições religiosas ou éticas (vegetarianismo, halal, kosher)
- Trabalho em turnos / viagens frequentes
- Rede de suporte social
Registro em prontuário e TCLE
- Salve a anamnese como entrada datada e assinada (manual ou via login autenticado)
- TCLE assinado antes da consulta clínica (ver LGPD para nutricionista)
- Conteúdo mínimo conforme CFN 594/2017
- Use linguagem técnica + descrição da fala do paciente quando relevante
Modelo prático (adulto, primeira consulta)
- Identificação — nome, idade, profissão, contato, origem
- Queixa principal — texto literal do paciente
- HMA — histórico da queixa, evolução, intensidade
- HMP — comorbidades, cirurgias, alergias, intolerâncias
- HF — antecedentes em parentes de 1º grau
- Medicações e suplementos — nome, dose, frequência, indicação, interações
- R24h — refeição por refeição, com quantidades
- Hábitos — água, álcool, cafeína, fumo
- Hábito intestinal — frequência, escala de Bristol
- Sono — duração, qualidade, distúrbios
- Atividade física — modalidade, frequência, duração, intensidade
- Histórico de dietas — o que tentou, resultado, motivo da interrupção
- Triagem TA — SCOFF ou questões específicas
- Antropometria e composição corporal — em bloco separado, datado
- Exames trazidos — referenciar e anexar
- Hipótese diagnóstica nutricional
- Conduta inicial — orientação geral + plano alimentar + suplementação se indicada + reavaliação programada
Esse roteiro funciona pra adulto eutrófico ou com sobrepeso/obesidade. Adaptações:
- Idoso: acrescente avaliação funcional (Mini Avaliação Nutricional — MAN), risco de sarcopenia (SARC-F), polifarmácia
- Atleta: aprofunde periodização, modalidade, performance, hidratação, ergogênicos
- Gestante: idade gestacional, intercorrências, ganho ponderal IOM, suplementação obrigatória
- Pediatria: história gestacional, aleitamento, introdução alimentar, gráficos de crescimento OMS
Software clínico costuma ter modelo de anamnese pronto com campos editáveis, salvar automático em prontuário e exportação em PDF para o paciente. Reduz tempo de digitação e padroniza o registro.
Recapitulando
- Anamnese é obrigatória (CFN 600/2018) e precisa estar registrada (CFN 594/2017)
- 10 blocos essenciais cobrem o paciente integralmente
- R24h é o método mais usado em primeira consulta
- Adapte para idoso, atleta, gestante, pediatria
- TCLE antes; registro datado e assinado depois
- Use formulário pré-consulta para ganhar tempo sem perder qualidade
Próximas leituras: como aplicar o R24h, antropometria nutricional e cálculo de TMB e GET.